TERRITORIO DEL 
COMUNE DI STAZZEMA	

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA
ai sensi dell’art.146 del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n.42 e s.m.i.
Il/I sottoscritto/i : 
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
(l’elenco prosegue su separato allegato “A” debitamente compilato     si              no)
	
in qualità di: [  ] proprietario/comproprietario;   [  ] legale rappresentante della Società proprietaria;   [  ] altro avente titolo a seguito di ………………………………………………..……………..	
con denominazione o ragione sociale
………………………………………………………………………………………….	C.F.
……………………………………...…	P.IVA
……………………………………………	
con sede [  ] legale;  [  ] amministrativa in (comune, prov., cap) ……………………………………………………………….………………………………. 	Frazione
………………………………..	via/piazza
…………………………….…	N°
……………	
Tel
…………………………………. 	Fax
…………………………………. 	Cell.
…………………….………………….. 	e-mail
………………………….…………………..…………………………	

in relazione all’/agli immobile/i posto/i in:
Frazione

………………………………………................................................................................................................................	Via/piazza

………………………………………………………………………………………………….	N°

………………....	
Identificato nel catasto: [  ] terreni
                                     [  ] fabbricati	Foglio:

……………………………………………	Mappale/i

……………………………………………	Subalterno/i:

……………………………………………	
Dati Regolamento Urbanistico:
Zona…………………………………………………………………………………………..Art………………………………………………………………...........................................	

presenta/presentano la seguente domanda per l’ottenimento di

•	NUOVA AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA

•	VARIANTE ALL’AUTORIZZAZIONE PAESSAGGISTICA RILASCIATA IL _______________N°_______________

per i lavori consistenti in :

...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
e comunque risultanti dalla documentazione allegata.

Per la redazione della presente documentazione il/i sottoscritto/i si è/sono avvalso/i dell’opera professionale di:
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Con studio tecnico in (comune e prov.)

……………………………………………………………………..	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
Iscritto all’Ordine/Albo

……………………………………………………………………………….	Provincia

……………………………………………………………………………...	N°

…………….....................	
Tel
…………………………………. 	Fax
…………………………………. 	Cell.
…………………….………………….. 	e-mail
………………………….………………….…………………………	

In relazione a quanto sopra, consapevole/i che le dichiarazioni false, la falsità negli atti o l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000, e la decadenza dei benefici conseguenti:

DICHIARA/DICHIARANO

a)	che lo stato attuale del bene rappresentato negli elaborati grafici allegati corrisponde, fatta sola eccezione agli interventi eventualmente eseguiti e ricadenti nelle tipologie dell’art.149 del D.Lgs.n.42/2004 e s.m.i., all’ultimo titolo paesaggistico rilasciato sull’immobile e in particolare

 Autorizzazione Paesaggistica			n°……………………..del …………………….;
 Accertamento di Compatibilità Paesaggistica  	n°……………………. del …………………….;
 Altro equivalente ………………………………………………………………………………….....;
b)	di essere a conoscenza che l’Autorizzazione Paesaggistica costituisce atto autonomo e presupposto rispetto al Permesso di Costruire, alla Segnalazione Certificata di Inizio Attività e agli altri titoli legittimanti l’intervento edilizio e non costituisce ratifica, sanatoria o presa d’atto di eventuali stati di fatto preesistenti;
c)	di essere a conoscenza che i lavori non potranno iniziare in assenza dell’Autorizzazione Paesaggistica, nonché in assenza dei titoli legittimanti l’intervento edilizio;
d)	si attesta altresì la conformità del presente modello in formato cartaceo con quello scaricato in formato digitale dal sito web del Comune di Stazzema

ALLEGA/ALLEGANO

alla presente domanda la documentazione prevista nell’elenco “documentazione allegata” di cui al presente modello, in triplice copia e a firma di professionista abilitato sopra indicato.

DELEGA/DELEGANO

al ricevimento delle comunicazioni e degli atti amministrativi inerenti la presente pratica (nel caso di più di un intestatario):

•	il primo intestatario della pratica in oggetto;
•	il tecnico incaricato.

Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.445/2000 il/i sottoscritto/i dichiara/no, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n.445/200 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, che i dati sopra riportati, personali e di individuazione dell’immobile, sono veritieri.

Firma degli interessati 
.............................................................................	......................................................................
.............................................................................	......................................................................
............................................................................. 	......................................................................

 La presente istanza, contenente dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell’art.38 del D.P.R.445/2000, viene presentata già firmata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità valido del o dei richiedenti

oppure

 In relazione alla presente istanza il sottoscritto dipendente comunale addetto a ricevere l’istanza, attesto che il/i dichiarante/i, della cui identità mi sono accertato, ha/hanno sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione ai sensi dell’art.76 del D.P.R.445/2000.

Data ………………………						Firma del dipendente addetto a ricevere l’istanza
           ………………………………………………..

PARTE RISERVATA AL PROGETTISTA
Il sottoscritto:
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Con studio tecnico in (comune e prov.)

……………………………………………………………………..	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
Iscritto all’Ordine/Albo

……………………………………………………………………………….	Provincia

……………………………………………………………………………...	N°

…………….....................	
Tel
…………………………………. 	Fax
…………………………………. 	Cell.
…………………….………………….. 	e-mail
………………………….………………….…………………………	

sotto la propria responsabilità, quale progettista delle opere previste dalla presente documentazione,

DICHIARA
•	che l’immobile oggetto d’intervento è posto in:

Frazione

………………………………………................................................................................................................................	Via/piazza

………………………………………………………………………………………………….	N°

………………....	
Identificato nel catasto: [  ] terreni
                                     [  ] fabbricati	Foglio:

……………………………………………	Mappale/i

……………………………………………	Subalterno/i:

……………………………………………	
Dati Regolamento Urbanistico:
Zona…………………………………………………………………………………………. Art…………………………………………………………………………………………...	

•	che il progetto riguarda aree vincolate dal Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio D.Lgs.42/2004 e s.m.i., così definiti:
 ai sensi dell’art.136 del Codice (ex L.1497/39), ovvero nello specifico:

………………………………………………………………………………………………..;
………………………………………………………………………………………………..;
 ai sensi dell’art.142 del Codice (ex L. 431/85), ovvero nello specifico:

………………………………………………………………………………………………..;
………………………………………………………………………………………………..;

•	che il progetto è conforme agli strumenti urbanistici vigenti e adottati, alle norme di sicurezza, alle norme igienico sanitarie, alle norme in merito al superamento delle barriere architettoniche, ai regolamenti comunali;

•	che il progetto è conforme alle norme in materia emissioni in atmosfera ed in materia di clima acustico ed impatto acustico;

•	che l’area di intervento è dotata di tutte le urbanizzazioni;

•	che l’intervento, con riferimento agli aspetti di carattere idraulico e geologico, è conforme alle specifiche normative in materia;

•	che lo stato attuale dell’immobile, rappresentato negli elaborati grafici allegati, corrisponde allo stato effettivamente presente nell’area di intervento e risulta legittimato dai seguenti atti autorizzativi:
 fabbricato preesistente al 1942/1967 come risulta da ……..…………………………………………...….;
 Licenza / Concessione Edilizia/Permesso di costruire . ………………………..……………..………….;
 Autorizzazione Edilizia ….……………………..……..…….…………………………………………….;
 D.I.A./ S.C.I.A…………………………….. ……………………………………...……………………..;
 Comunicazione (art.26, L.47/85)presentata in data ………………………… …….……………………..;	
 Sanatoria (art.13, L.47/85) n. ……………....……... del. …………..…………………………….….……;
 Autorizzazione ed. in sanatoria (art.37, L.R.52/99) n. ……………………... del. ………………..….…....;
 Condono edilizio : 		 L. 47/85		 L. 724/94		 L.R. 53/04
n. . …..….…..del ………..…….;    n. …….…...del ……..……….;    n. …..….…..del ………..…….;   
 altro ………………………………………………………………………………………………..…….;

•	che lo stato attuale del bene rappresentato negli elaborati grafici allegati corrisponde, fatta sola eccezione agli interventi eventualmente eseguiti e ricadenti nelle tipologie dell’art.149 del D.Lgs.n.42/2004 e s.m.i., all’ultimo titolo paesaggistico rilasciato sull’immobile e in particolare:

 Autorizzazione Paesaggistica			n°……………………..del …………………….;
 Accertamento di Compatibilità Paesaggistica  	n°……………………. del …………………….;
 Altro equivalente ……………………………………………………………………………………....;

Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.445/2000 il sottoscritto dichiara, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n.445/200 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, che i dati sopra riportati, personali e di individuazione dell’immobile, sono veritieri.

Data ………………………							        Firma e timbro
………………………………………………
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
La documentazione deve essere prodotta in triplice copia firmata dal/i richiedente/i e dal tecnico incaricato.
Su tutta la documentazione devono essere indicati in particolare, l’oggetto dei lavori, il nominativo del richiedente, nonché la località ove l’opera è ubicata.

1.	relazione paesaggistica redatta ai sensi del D.P.C.M. 12.12.05, con documentazione allegata;
2.	relazione tecnica descrittiva dello stato attuale dell’immobile, degli interventi da realizzare, dei materiali e colori utilizzati;
3.	estratto aero-fotogrammetrico con individuazione univoca dell’immobile interessato in scala 1:5000 o 1:10.000;
4.	estratto mappa catastale in scala 1:1000 o 1:2000 con individuazione univoca dell’immobile interessato;
5.	elaborato grafico relativo allo stato attuale (piante, prospetti, sezioni);
6.	elaborato grafico relativo allo stato di progetto (piante, prospetti, sezioni) 
7.	elaborato grafico relativo allo stato sovrapposto (piante, prospetti, sezioni);
8.	documentazione fotografica, puntuale ed esauriente, degli immobili oggetto di intervento e dell’intorno ambientale, corredata da planimetria indicante i punti di ripresa fotografici e data di scatto;
9.	rendering con fotoiserimento;
10.	visura catastale aggiornata dell’immobile oggetto di intervento;
11.	attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di segreteria (IBAN IT96 C030 6970 2410 0010 0046 099 presso la banca  INTESA SAN PAOLO   - Agenzia di Seravezza - causale: autoriz.  paesaggistica) pari a Euro 150,00;
12.	per gli interventi di variante e completamento di opere già autorizzate dovrà essere prodotta copia dello stato precedentemente autorizzato;
13.	copia dei documenti d’identità di tutti gli intestatari e del tecnico incaricato;
14.	atto comprovante la proprietà dell’immobile e/o dell’area oggetto d’intervento;
15.	altra documentazione che si ritiene utile per la definizione della pratica : (specificare) ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SPECIFICA DELLA DOCUMENTAZIONE COSTITUENTE LA RELAZIONE PAESAGGISTICA
Elaborati relativi allo stato attuale:
•	Planimetria in scala 1/200 con indicazione dei confini, distanze da altri fabbricati, le sistemazioni esterne con indicazione di tutte le alberature esistenti, con indicazioni delle circonferenze misurate a cm.100 dal colletto, ampiezza indicativa delle chiome degli alberi, spessori indicativi delle siepi, indicazione dei cigli stradali e quant’altro necessario per una esaustiva descrizione e catalogazione del verde esistente;
•	Documentazione fotografica con indicazione esatta dei punti di scatto fotografici, con indicazione dello stato del fabbricato, dell’eventuale spazio esterno e della proprietà anche vista dall’esterno del confine (lato strada o altro), visione dell’intorno ambientale, visione dei caratteri decorativi dell’edificio con particolare attenzione al colore dei fronti, infissi esterni, gronde, comignoli, fregi, balconi e quant’altro necessario per un quadro sinottico dell’apparato decorativo e costruttivo del fabbricato oggetto d’intervento;
•	Relazione tecnica descrittiva di quanto già indicato in documentazione fotografica, con un accurata descrizione dell’immobile in merito allo stato degli elementi di finitura e al loro stato di conservazione;
•	Sezione ambientale parallela al fronte principale del lotto, comprensiva dei lotti limitrofi con indicazione delle sagome dei fabbricati.
Elaborati relativi allo stato di progetto:
•	Planimetria in scala 1/200 con indicazione dei confini, distanze da altri fabbricati, le sistemazioni esterne con indicazione di tutte le alberature esistenti, con indicazioni delle circonferenze misurate a cm.100 dal colletto, ampiezza indicativa delle chiome degli alberi, spessori indicativi delle siepi, indicazione dei cigli stradali e quant’altro necessario per una esaustiva descrizione e catalogazione del verde di progetto;
•	Relazione tecnica descrittiva delle opere di progetto, con accurata descrizione delle finiture ed eventuale conservazione delle finiture esistenti, con indicazione delle motivazioni progettuali in riferimento alla conservazione e valorizzazione ambientale e con descrizione delle eventuali opere esterne negli spazi esterni con indicazione sia degli interventi sulle alberature e sugli elementi di arredo
Nella stessa devono essere indicati:
-	Il colore dei fronti a titolo indicativo della tonalità prescelta;
-	Tipologia di finitura dei fronti;
-	Particolari costruttivi per foronomie, balconi, sporti di gronda, comignoli e quant’altro occorrente per descrivere l’apparato decorativo costruttivo del fabbricato;
-	Colore indicativo nella tonalità e tipologia degli infissi esterni;
-	Tipologia della copertura;
-	Materiali per opere esterne.

Allegato “A”
ULTERIORI RICHIEDENTI

Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...