TERRITORIO DEL 
COMUNE DI STAZZEMA	

RICHIESTA DI ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA
ai sensi dell’art.167 del D.Lgs. 22 gennaio 2004, n.42 e s.m.i.
Il/I sottoscritto/i : 
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
(l’elenco prosegue su separato allegato “A” debitamente compilato     si              no)
	
in qualità di: [  ] proprietario/comproprietario;   [  ] legale rappresentante della Società proprietaria;   [  ] altro avente titolo a seguito di ………………………………………………..……………..	
con denominazione o ragione sociale
………………………………………………………………………………………….	C.F.
……………………………………...…	P.IVA
……………………………………………	
con sede [  ] legale;  [  ] amministrativa in (comune, prov., cap) ……………………………………………………………….………………………………. 	Frazione
………………………………..	via/piazza
…………………………….…	N°
……………	
Tel
…………………………………. 	Fax
…………………………………. 	Cell.
…………………….………………….. 	e-mail
………………………….…………………..…………………………	

in relazione all’/agli immobile/i posto/i in:
Frazione

………………………………………................................................................................................................................	Via/piazza

………………………………………………………………………………………………….	N°

………………....	
Identificato nel catasto:
                                     [  ] terreni
                                     [  ] fabbricati	Foglio:

……………………………………………	Mappale/i

……………………………………………	Subalterno/i:

……………………………………………	
Dati Regolamento Urbanistico:
Zona…………………………………………………………………………………………. Art………………………………………………………………...........................................	

presenta/presentano la seguente domanda per l’ottenimento dell’

ACCERTAMENTO DI COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA
ai sensi dell’art.167 del D.Lgs.42/04 e s.m.i.
relativamente alle seguenti opere:
 per lavori realizzati in assenza o in difformità dall’Autorizzazione Paesaggistica n°………… del ………………….. che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi, ovvero aumento di quelli legittimamente autorizzati;
 per l’impiego dei materiali in difformità all’Autorizzazione Paesaggistica n°……………..... del ………………………;
 per lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria ai sensi dell’art.3 del DPR 380/2001;
ed ha ad oggetto i seguenti lavori consistenti in:
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
e comunque risultanti dalla documentazione allegata.
Per la redazione della presente documentazione il/i sottoscritto/i si è/sono avvalso/i dell’opera professionale di:
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Con studio tecnico in (comune e prov.)

……………………………………………………………………..	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
Iscritto all’Ordine/Albo

……………………………………………………………………………….	Provincia

……………………………………………………………………………...	N°

…………….....................	
Tel
…………………………………. 	Fax
…………………………………. 	Cell.
…………………….………………….. 	e-mail
………………………….………………….…………………………	

In relazione a quanto sopra, consapevole/i che le dichiarazioni false, la falsità negli atti o l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000, e la decadenza dei benefici conseguenti:

DICHIARA/DICHIARANO

a)	che lo stato attuale del bene interessato è rappresentato negli elaborati grafici e documentazione fotografica estesa a tutti i lati;
b)	che relativamente all’immobile interessato sono stati precedentemente rilasciati i seguenti titoli paesaggistici:

•	Autorizzazione Paesaggistica n°……………. del ………………….;
•	Accertamento di Compatibilità Paesaggistica n°……………………. del …………………….;
•	Altro equivalente ……………………………………………………………………………...;
c)	di essere a conoscenza che l’Accertamento di Compatibilità Paesaggistica costituisce atto autonomo e presupposto rispetto al Permesso di Costruire, alla Segnalazione Certificata di Inizio Attività e agli altri titoli legittimanti l’intervento edilizio;
d)	si attesta altresì la conformità del presente modello in formato cartaceo con quello scaricato in formato digitale dal sito web del Comune di Stazzema.

ALLEGA/ALLEGANO

alla presente domanda la documentazione prevista nell’elenco “documentazione allegata” di cui al presente modello, in triplice copia e a firma di professionista abilitato sopra indicato.

DELEGA/DELEGANO

al ricevimento delle comunicazioni e degli atti amministrativi inerenti la presente pratica (nel caso di più di un intestatario):

•	il primo intestatario della pratica in oggetto;
•	il tecnico incaricato.

Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.445/2000 il/i sottoscritto/i dichiara/no, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, che i dati sopra riportati, personali e di individuazione dell’immobile, sono veritieri.

Firma degli interessati 

.............................................................................	......................................................................

.............................................................................	......................................................................

............................................................................. 	......................................................................

 La presente istanza, contenente dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell’art.38 del D.P.R.445/2000, viene presentata già firmata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità valido del o dei richiedenti

oppure

 In relazione alla presente istanza il sottoscritto dipendente comunale addetto a ricevere l’istanza, attesto che il/i dichiarante/i, della cui identità mi sono accertato, ha/hanno sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione ai sensi dell’art.76 del D.P.R.445/2000.

Data ………………………						Firma del dipendente addetto a ricevere l’istanza
           ………………………………………………..
PARTE RISERVATA AL TECNICO RILEVATORE
Il sottoscritto:
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Con studio tecnico in (comune e prov.)

……………………………………………………………………..	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
Iscritto all’Ordine/Albo

……………………………………………………………………………….	Provincia

……………………………………………………………………………...	N°

…………….....................	
Tel
…………………………………. 	Fax
…………………………………. 	Cell.
…………………….………………….. 	e-mail
………………………….………………….…………………………	

sotto la propria responsabilità, quale tecnico incaricato per la redazione dalla presente documentazione,

DICHIARA
•	che l’immobile oggetto d’intervento è posto in:

Frazione

………………………………………................................................................................................................................	Via/piazza

………………………………………………………………………………………………….	N°

………………....	
Identificato nel catasto: [  ] terreni
                                     [  ] fabbricati	Foglio:

……………………………………………	Mappale/i

……………………………………………	Subalterno/i:

……………………………………………	
Dati Regolamento Urbanistico:
Zona…………………………………………………………………………………….. Art………………………………………………………………..................................................	

•	che le opere oggetto della presente domanda rientrano nell’applicazione dell’art.167 del D.Lgs.42/04 e s.m.i. in quanto trattasi di:

 lavori realizzati in assenza o in difformità dall’Autorizzazione Paesaggistica n°………… del ………………….. che non hanno determinato creazione di superfici utili o volumi, ovvero aumento di quelli legittimamente autorizzati;

 impiego dei materiali in difformità all’Autorizzazione Paesaggistica n°……………..... del ………………………;

 lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria ai sensi dell’art.3 del DPR 380/2001;

•	che il progetto riguarda aree vincolate dal Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio D.Lgs.42/2004 e s.m.i., così definiti:

 ai sensi dell’art.136 del Codice (ex L.1497/39), ovvero nello specifico:

………………………………………………………………………………………………..;
………………………………………………………………………………………………..;
 ai sensi dell’art.142 del Codice (ex L. 431/85), ovvero nello specifico:

………………………………………………………………………………………………..;
………………………………………………………………………………………………..;

•	che sull’immobile, rappresentato negli elaborati grafici allegati, sono stati precedentemente rilasciati  seguenti atti autorizzativi:
 fabbricato preesistente al 1942/1967 come risulta da ……..…………………………………………………….;
 Licenza / Concessione Edilizia/Permesso di Costruire . ………………………..……………..……….....;
 Autorizzazione Edilizia ….……………………..……..…….…………………………………………….;
 D.I.A./S.C.I.A…………... ………………………………………………………...……………………..;
 Comunicazione (art.26, L.47/85)…………………………………………… …….……………………..;	
 Sanatoria (art.13, L.47/85)….……………....……...........…………..…………………………….….……;
 Autorizzazione ed. in sanatoria (art.37, L.R.52/99).... ……………………...........………………..….…....;
 Condono edilizio : 
 L. 47/85		 L. 724/94		 L.R. 53/04	
n. . …..….…..del ………..…….;    n. …….…...del ……..……….;    n. …..….…..del ………..…….;   
 altro ………………………………………………………………………………………………..…….;

•	che relativamente all’immobile interessato sono stati precedentemente rilasciati i seguenti titoli paesaggistici:

 Autorizzazione Paesaggistica			n°……………………..del …………………….;
 Accertamento di Compatibilità Paesaggistica  	n°……………………. del …………………….;
 Altro equivalente ……………………………………………………………………………………....;

Ai sensi dell’art. 38 del DPR n.445/2000 il sottoscritto dichiara, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR n.445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, che i dati sopra riportati, personali e di individuazione dell’immobile, sono veritieri.

Data ………………………							        Firma e timbro
………………………………………………
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA:
La documentazione deve essere prodotta in triplice copia firmata dal/i richiedente/i e dal tecnico incaricato.
Su tutta la documentazione devono essere indicati in particolare, l’oggetto dei lavori, il nominativo del richiedente, nonché la località ove l’opera è ubicata.

1.	relazione tecnica descrittiva delle opere realizzate e dei materiali utilizzati;
2.	estratto aero-fotogrammetrico con individuazione univoca dell’immobile interessato in scala 1:5000 o 1:10.000;
3.	estratto mappa catastale in scala 1:1000 o 1:2000 con individuazione univoca dell’immobile interessato;
4.	elaborato grafico relativo allo stato legittimato (piante, prospetti, sezioni);
5.	elaborato grafico relativo allo stato attuale oggetto di accertamento (piante, prospetti, sezioni) 
6.	elaborato grafico relativo allo stato sovrapposto (piante, prospetti, sezioni);
7.	documentazione fotografica, puntuale ed esauriente, dell’immobile oggetto di intervento e dell’intorno ambientale, corredata da planimetria indicante i punti di ripresa fotografici e data di scatto;
8.	visura catastale aggiornata dell’immobile oggetto di intervento;
9.	copia dei documenti d’identità di tutti gli intestatari e del tecnico incaricato;
10.	atto comprovante la proprietà dell’immobile e/o dell’area oggetto d’intervento;
11.	attestazione di avvenuto pagamento dei diritti di segreteria (IBAN IT96 C030 6970 2410 0010 0046 099 presso la banca INTESA SAN PAOLO - Agenzia di Seravezza - causale: autoriz.  paesaggistica) pari a Euro 150,00;
12.	altra documentazione che si ritiene utile per la definizione della pratica : (specificare) ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Allegato “A”
ULTERIORI RICHIEDENTI

Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

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Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...	
		
Cognome

……………………………………………………………………………………………………………..	Nome 

…………………………………………………………………………………………………...	
Nato a (comune e prov.)

……………………………………………………………..	Il

………………………………………………………	Codice Fiscale

………………………………………………………………………………………………	
Residente in (comune e prov.)

………………………………………………………………	C.A.P.

…………………	Frazione

………………………………………................................	Via/piazza

………………………………………...	N°

……………...